REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO ZUVIA.PL

Prosimy o zapoznanie się z treścią Regulaminu przed złożeniem zamówienia. W razie wątpliwości prosimy o kontakt. Jeżeli nie zgadzasz się z którymkolwiek postanowieniem, prosimy o nieskładanie zamówienia.

Kontakt i reklamacje

Możesz kontaktować się z nami oraz składać reklamacje mailowo: kontakt@zuvia.pl.

§ 1. Definicje

• Regulamin – niniejszy regulamin.
• Sprzedawca („my”) – Zuvia, prowadzący sklep internetowy pod adresem zuvia.pl. Kontakt: kontakt@zuvia.pl.
• Sklep – serwis internetowy prowadzony przez Sprzedawcę pod adresem zuvia.pl.
• Klient – osoba fizyczna z pełną zdolnością do czynności prawnych, osoba prawna albo jednostka organizacyjna posiadająca zdolność prawną, która zawiera lub zamierza zawrzeć ze Sprzedawcą umowę sprzedaży na odległość.
• Konsument – osoba fizyczna dokonująca z przedsiębiorcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.
• Przedsiębiorca indywidualny – osoba fizyczna zawierająca umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści umowy wynika, że nie ma ona dla niej charakteru zawodowego. Przysługują jej wskazane w Regulaminie uprawnienia konsumenckie.
• Towar – rzecz ruchoma dostępna w Sklepie, w szczególności urządzenia do domowej pielęgnacji ciała i twarzy oraz akcesoria do nich.
• Cena – cena Towaru podana w Sklepie, zawierająca podatki.
• Umowa sprzedaży na odległość – umowa sprzedaży Towaru zawierana za pośrednictwem Sklepu.
• Formularz zamówienia – elektroniczna procedura składania zamówienia w Sklepie.
• Konto – zbiór danych Klienta przechowywanych w Sklepie, pozwalający składać zamówienia i przeglądać ich historię.
• Trwały nośnik – materiał lub narzędzie pozwalające przechować skierowaną do odbiorcy informację w sposób umożliwiający jej odtworzenie w niezmienionej postaci, w szczególności wiadomość e-mail.
• u.p.k. – ustawa z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta.

§ 2. Postanowienia ogólne

• Regulamin jest wzorcem umownym w rozumieniu Kodeksu cywilnego i stanowi integralną część każdej umowy zawieranej ze Sprzedawcą.
• Złożenie zamówienia wymaga akceptacji Regulaminu.
• Klientem może być wyłącznie podmiot posiadający pełną zdolność do czynności prawnych.
• Terminy oznaczone w dniach liczymy w dniach kalendarzowych, chyba że wskazano inaczej.
• Regulamin nie wyłącza ani nie ogranicza praw Klienta wynikających z bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa.

§ 3. Konto w Sklepie

• Zamówienia można składać bez rejestracji i bez zakładania Konta.
• Rejestracja Konta jest bezpłatna i dobrowolna. Wymaga podania aktualnych danych, adresu e-mail oraz akceptacji Regulaminu i Polityki prywatności.
• Klient może w każdej chwili i bez podania przyczyny żądać usunięcia Konta. Konto usuwamy niezwłocznie i potwierdzamy to mailowo.
• Możemy zablokować lub usunąć Konto, jeżeli Klient narusza prawo lub Regulamin albo gdy blokada wynika z obowiązku prawnego. O blokadzie informujemy wraz z uzasadnieniem. Blokada lub usunięcie Konta nie wpływa na umowy już zawarte.

§ 4. Sklep i Towary

• Przedmiotem umowy są Towary dostępne w katalogu Sklepu, w szczególności urządzenia do domowej pielęgnacji ciała i twarzy.
• Informacje prezentowane w Sklepie, w tym opis i Cena, stanowią zaproszenie do zawarcia umowy, a nie ofertę w rozumieniu Kodeksu cywilnego.
• Właściwości Towaru, sposób użycia, ostrzeżenia i przeciwwskazania podajemy na stronie Towaru, na opakowaniu lub w dołączonej instrukcji. Towar należy stosować zgodnie z przeznaczeniem i instrukcją.
• Urządzenia opisane w Sklepie są urządzeniami do pielęgnacji i nie są wyrobami medycznymi. Nie służą do diagnozowania, leczenia ani zapobiegania chorobom. Opisywane efekty są indywidualne.
• Zdjęcia służą prezentacji Towaru. Różnice wynikające z ustawień ekranu, oświetlenia zdjęcia lub zmiany szaty graficznej opakowania, które nie wpływają na właściwości, ilość ani bezpieczeństwo Towaru, nie stanowią same w sobie braku zgodności z umową.
• Informując o obniżeniu Ceny, podajemy obok nowej ceny także najniższą cenę tego Towaru z okresu 30 dni przed obniżką.
• Zastrzegamy możliwość zmiany asortymentu i promocji. Zmiany nie naruszają praw nabytych i nie działają wstecz.

§ 5. Zamówienia

• Przed złożeniem zamówienia Klient otrzymuje informację o głównych cechach Towaru, łącznej Cenie, kosztach dostawy, sposobie płatności oraz przewidywanym terminie dostawy.
• Zamówienie składa się przez: wybór Towaru i dodanie go do koszyka, wypełnienie Formularza zamówienia, wybór sposobu dostawy, wybór sposobu płatności oraz potwierdzenie zamówienia przyciskiem oznaczonym jako zamówienie z obowiązkiem zapłaty.
• Do realizacji zamówienia potrzebujemy imienia i nazwiska, adresu dostawy i adresu korespondencyjnego (jeśli jest inny), numeru telefonu i adresu e-mail. Przedsiębiorca podaje dodatkowo nazwę firmy i NIP.
• Potwierdzenie przyjęcia zamówienia, które wysyłamy na podany adres e-mail, oznacza zawarcie umowy sprzedaży.
• Nie odpowiadamy za skutki podania przez Klienta błędnych danych w zamówieniu. Konsument zachowuje wszystkie przysługujące mu prawa ustawowe.
• Jeżeli zamówienie zostało złożone niezgodnie z zamiarem Klienta, możemy umożliwić jego modyfikację. Zastrzegamy jednak prawo żądania wykonania umowy zgodnie z pierwotnym zamówieniem.
• W razie wątpliwości co do wiarygodności danych podejmiemy próbę kontaktu. Brak kontaktu w ciągu 5 dni od pierwszej próby może skutkować anulowaniem zamówienia, o czym poinformujemy.

§ 6. Płatności i faktury

• Przed złożeniem zamówienia Klient widzi w koszyku łączną kwotę do zapłaty na rzecz Sprzedawcy. Sprzedawca nie dolicza do niej żadnych innych kosztów. Odrębną kwestią są należności przywozowe, o których mowa w § 7, pobierane nie przez Sprzedawcę, lecz przez przewoźnika lub operatora pocztowego.
• Ceny podajemy w złotych polskich. Cena jest kwotą należną Sprzedawcy za Towar i nie obejmuje należności przywozowych, o których mowa w § 7.
• Płatność następuje z góry. Nie oferujemy płatności za pobraniem. Umowa jest realizowana po zaksięgowaniu pełnej płatności.
• Dostępne metody płatności: BLIK, Przelewy24, karta płatnicza (Visa, Mastercard) oraz płatność odroczona, jeżeli jest dostępna w chwili składania zamówienia.
• Sprzedaż Towarów wysyłanych do Klienta bezpośrednio z państwa trzeciego nie podlega opodatkowaniu podatkiem od towarów i usług na terytorium Polski. Miejscem dostawy takich Towarów jest miejsce rozpoczęcia ich wysyłki, czyli terytorium państwa trzeciego.
• Fakturę do takiej sprzedaży wystawiamy na żądanie Klienta zgłoszone w terminie 3 miesięcy, licząc od końca miesiąca, w którym dostarczono Towar lub otrzymano zapłatę. Faktura ta nie zawiera stawki ani kwoty podatku i jest oznaczona jako niepodlegająca opodatkowaniu. Wystawiamy ją w formie elektronicznej i przesyłamy na podany adres e-mail, na co Klient wyraża zgodę, akceptując Regulamin.
• Do sprzedaży, o której mowa powyżej, nie wystawiamy paragonów fiskalnych, ponieważ nie podlega ona w Polsce obowiązkowi ewidencji przy zastosowaniu kasy rejestrującej. Potwierdzeniem zakupu jest wiadomość e-mail potwierdzająca przyjęcie zamówienia wraz z dowodem zapłaty.
• Do Towarów wysyłanych z naszego magazynu na terytorium Polski stosujemy ogólne zasady dokumentowania sprzedaży, w tym wystawiamy faktury zgodnie z przepisami prawa podatkowego.
• Warunki promocji, kodów rabatowych i programów lojalnościowych określają odrębne regulaminy tych akcji.

§ 7. Dostawa i model dropshipping

• Część Towarów wysyłamy w modelu dropshipping. Oznacza to, że Towar jest wysyłany bezpośrednio do Klienta przez naszego dostawcę mającego siedzibę poza Unią Europejską, w szczególności w Chińskiej Republice Ludowej. Sprzedawcą pozostaje Zuvia i to my odpowiadamy wobec Klienta za wykonanie umowy oraz za zgodność Towaru z umową, w tym za działania i zaniechania dostawcy jak za własne.
• Przy tych Towarach nie występujemy jako importer i nie dokonujemy zgłoszenia celnego. Importerem Towaru na obszar celny Unii Europejskiej jest Klient, a formalności przywozowe realizuje w jego imieniu przewoźnik lub operator pocztowy doręczający przesyłkę. Nie korzystamy ze szczególnej procedury IOSS.
• W związku z powyższym cena zapłacona Sprzedawcy nie obejmuje podatku VAT z tytułu importu ani ewentualnych opłat celnych i opłat manipulacyjnych przewoźnika. Należności te mogą zostać naliczone przy odbiorze przesyłki i obciążają Klienta. Wartość rzeczywista oferowanych przez nas Towarów nie przekracza równowartości 150 euro, dlatego co do zasady nie powstaje obowiązek zapłaty cła, może natomiast powstać obowiązek zapłaty podatku VAT od importu.
• Informacje o modelu wysyłki, o terminach oraz o możliwych należnościach przywozowych zawiera niniejszy Regulamin. Udostępniamy go w Sklepie przed złożeniem zamówienia, a potwierdzenie zapoznania się z nim i jego akceptacja są warunkiem złożenia zamówienia. Jeżeli Klient nie akceptuje tych warunków, prosimy o nieskładanie zamówienia.
• Koszt dostawy do Klienta pokrywamy my, chyba że w Sklepie wyraźnie wskazano inaczej przed złożeniem zamówienia. Nie dotyczy to należności przywozowych opisanych powyżej.
• Dostępne sposoby dostawy Klient wybiera w trakcie składania zamówienia. Standardowo są to kurier oraz Paczkomat InPost.
• Termin nadania przesyłki wynosi standardowo od 1 do 7 dni roboczych, licząc od dnia zaksięgowania pełnej płatności.
• Termin dostawy przesyłki wynosi standardowo od 4 do 12 dni roboczych, licząc od jej nadania. Łącznie Towar powinien dotrzeć do Klienta w ciągu od 5 do 19 dni roboczych od zaksięgowania pełnej płatności.
• Zobowiązujemy się odpowiednio zabezpieczyć Towar i nadać go w podanym terminie. W razie opóźnienia poinformujemy o tym niezwłocznie, a Klient może wyznaczyć nam dodatkowy termin, po którego bezskutecznym upływie może odstąpić od umowy.
• Przesyłki wysyłamy na terytorium Polski oraz do państw członkowskich Unii Europejskiej. Nie wysyłamy Towarów poza Unię Europejską i nie ma możliwości odbioru osobistego.
• Zwroty i reklamacje przyjmujemy na nasz adres na terytorium Polski, który podajemy w odpowiedzi na zgłoszenie. Klient nie odsyła Towaru do dostawcy zagranicznego.
• Przewoźnik podejmuje w cenie usługi dwie próby doręczenia. Nieodebranie przesyłki nie stanowi odstąpienia od umowy. Kolejne doręczenie może być dodatkowo płatne zgodnie z cennikiem przewoźnika.
• Z chwilą wydania Towaru przewoźnikowi na Klienta niebędącego Konsumentem przechodzą korzyści i ciężary związane z Towarem oraz ryzyko jego przypadkowej utraty lub uszkodzenia.
• Prosimy o sprawdzenie stanu przesyłki przy odbiorze. W razie widocznego uszkodzenia opakowania prosimy o sporządzenie z przewoźnikiem protokołu szkody i poinformowanie nas o tym. Uszkodzenia niewidoczne przy odbiorze prosimy zgłaszać nam oraz przewoźnikowi w ciągu 7 dni od doręczenia. Zgłoszenie po tym terminie nie pozbawia Konsumenta praw ustawowych wobec Sprzedawcy.

§ 8. Odstąpienie od umowy

• Konsument oraz Przedsiębiorca indywidualny może odstąpić od umowy bez podania przyczyny w terminie 14 dni. Nie prosimy przy tym o zdjęcia ani nagrania z użytkowania Towaru.
• Bieg terminu rozpoczyna się od objęcia Towaru w posiadanie przez Konsumenta lub wskazaną przez niego osobę trzecią inną niż przewoźnik, a gdy umowa obejmuje wiele rzeczy dostarczanych osobno – od objęcia w posiadanie ostatniej z nich. Z prawa odstąpienia można skorzystać także przed otrzymaniem Towaru.
• Oświadczenie o odstąpieniu może mieć dowolną formę, w szczególności można wysłać je mailem na kontakt@zuvia.pl albo skorzystać z formularza stanowiącego załącznik do Regulaminu. Do zachowania terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. Otrzymanie oświadczenia potwierdzamy niezwłocznie na Trwałym nośniku i podajemy adres magazynu zwrotów w Polsce.
• Towar należy odesłać niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od odstąpienia. Bezpośrednie koszty zwrotu Towaru ponosi Konsument.
• Towar można wypakować i sprawdzić w zakresie koniecznym do stwierdzenia jego charakteru, cech i funkcjonowania, tak jak w sklepie stacjonarnym. Konsument odpowiada za zmniejszenie wartości Towaru wynikające z korzystania z niego w sposób wykraczający poza ten zakres.
• Nieodebranie przesyłki nie jest równoznaczne ze złożeniem oświadczenia o odstąpieniu od umowy.
• Prawo odstąpienia nie przysługuje w przypadkach wskazanych w art. 38 u.p.k., w szczególności gdy przedmiotem świadczenia jest Towar dostarczany w zapieczętowanym opakowaniu, którego po otwarciu nie można zwrócić ze względu na ochronę zdrowia lub ze względów higienicznych, jeżeli opakowanie zostało otwarte po dostarczeniu.

§ 9. Skutki odstąpienia od umowy

• W razie odstąpienia umowę uważa się za niezawartą.
• Zwracamy wszystkie otrzymane płatności, w tym koszty dostawy odpowiadające najtańszemu oferowanemu przez nas sposobowi dostarczenia, niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od otrzymania oświadczenia o odstąpieniu.
• Zwrot następuje tym samym sposobem zapłaty, którego użył Konsument, chyba że zgodzi się on na inny sposób, który nie wiąże się dla niego z żadnymi kosztami.
• Możemy wstrzymać się ze zwrotem płatności do chwili otrzymania Towaru z powrotem albo dostarczenia przez Konsumenta dowodu jego odesłania, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej.
• Jeżeli zwracany Towar nosi znaczne ślady używania wykraczające poza sprawdzenie jego charakteru, cech i funkcjonowania, zwracaną kwotę pomniejszamy o odpowiadające temu zmniejszenie wartości Towaru. Podstawę i wysokość potrącenia wskazujemy Konsumentowi wraz z uzasadnieniem.
• Zwracany Towar prosimy zabezpieczyć na czas transportu, w miarę możliwości w oryginalnym opakowaniu.

§ 10. Reklamacje i niezgodność Towaru z umową

• Mamy obowiązek dostarczyć Towar zgodny z umową. Odpowiadamy za brak zgodności Towaru z umową istniejący w chwili dostarczenia i ujawniony w ciągu dwóch lat od tej chwili.
• Reklamację można złożyć mailowo na kontakt@zuvia.pl. Prosimy o podanie danych kontaktowych, nazwy Towaru, dowolnego dowodu zakupu, opisu usterki oraz preferowanego sposobu jej załatwienia. Zdjęcie lub nagranie usterki nie jest wymagane, ale znacznie przyspiesza rozpatrzenie zgłoszenia.
• Przed odesłaniem reklamowanego Towaru prosimy o kontakt mailowy w celu otrzymania adresu magazynu. W uzasadnionych przypadkach odbierzemy Towar na własny koszt.
• Odpowiadamy na reklamację Konsumenta w terminie 14 dni od jej otrzymania. Brak odpowiedzi w tym terminie oznacza uznanie reklamacji.
• Jeżeli Towar jest niezgodny z umową, Klient może żądać jego naprawy lub wymiany. Możemy dokonać wymiany zamiast naprawy albo naprawy zamiast wymiany, jeżeli doprowadzenie Towaru do zgodności z umową w sposób wybrany przez Klienta jest niemożliwe albo wymagałoby nadmiernych kosztów. Naprawy lub wymiany dokonujemy w rozsądnym czasie i na własny koszt.
• Klient może złożyć oświadczenie o obniżeniu Ceny albo o odstąpieniu od umowy, gdy odmówiliśmy doprowadzenia Towaru do zgodności z umową, gdy nie doprowadziliśmy go do zgodności, gdy brak zgodności występuje nadal mimo naszych prób, gdy brak zgodności jest na tyle istotny, że uzasadnia obniżenie Ceny albo odstąpienie bez wcześniejszej naprawy lub wymiany, albo gdy z okoliczności wynika, że nie doprowadzimy Towaru do zgodności w rozsądnym czasie lub bez nadmiernych niedogodności.
• Kwoty należne wskutek obniżenia Ceny zwracamy niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od otrzymania oświadczenia. W razie odstąpienia z powodu niezgodności Towaru z umową zwracamy Cenę niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od otrzymania Towaru lub dowodu jego odesłania. Odesłanie następuje na nasz koszt.
• Wobec Klientów niebędących Konsumentami ani Przedsiębiorcami indywidualnymi odpowiedzialność z tytułu rękojmi jest wyłączona.

§ 11. Gwarancja

• Na urządzenia udzielamy gwarancji na okres 30 dni od dnia doręczenia Towaru. W ramach gwarancji wymieniamy urządzenie z wadą fabryczną na nowy egzemplarz, na nasz koszt.
• Gwarancja nie obejmuje uszkodzeń powstałych wskutek użytkowania niezgodnego z instrukcją, uszkodzeń mechanicznych ani normalnego zużycia.
• Gwarancja nie wyłącza, nie ogranicza ani nie zawiesza uprawnień Klienta wynikających z przepisów o niezgodności Towaru z umową, przysługujących przez dwa lata od doręczenia Towaru.
• Zgłoszenia gwarancyjne przyjmujemy na adres kontakt@zuvia.pl.

§ 12. Usługi świadczone drogą elektroniczną

• Świadczymy drogą elektroniczną następujące usługi: przeglądanie treści Sklepu i zawieranie umów sprzedaży, prowadzenie Konta, obsługę formularzy elektronicznych, komunikację z Klientem, obsługę płatności elektronicznych oraz wysyłkę wiadomości e-mail dotyczących zamówień.
• Do korzystania ze Sklepu potrzebne są: urządzenie z dostępem do internetu, aktualna przeglądarka obsługująca HTML5, CSS3 i JavaScript, włączona obsługa plików cookies oraz czynne konto poczty elektronicznej.
• Umowa o świadczenie usług drogą elektroniczną zostaje zawarta z chwilą rozpoczęcia korzystania z danej usługi i może zostać rozwiązana przez Klienta w każdej chwili przez zaprzestanie korzystania, a w przypadku Konta przez żądanie jego usunięcia.
• Możemy wypowiedzieć umowę o świadczenie usług drogą elektroniczną z zachowaniem 14-dniowego terminu wypowiedzenia z ważnych przyczyn, w szczególności w razie naruszania Regulaminu mimo wezwania albo dostarczania treści bezprawnych.
• Zakazane jest dostarczanie przez Klienta treści o charakterze bezprawnym.
• Reklamacje dotyczące usług świadczonych drogą elektroniczną można składać mailowo na kontakt@zuvia.pl. Rozpatrujemy je w terminie 14 dni.

§ 13. Opinie

• Opinie o Towarach mogą zamieszczać wyłącznie osoby, które kupiły dany Towar w naszym Sklepie. Zaproszenie do wystawienia opinii wysyłamy mailem po zrealizowaniu zamówienia.
• Podejmujemy działania, aby publikowane były wyłącznie opinie pochodzące od naszych Klientów. Nie zamieszczamy ani nie zlecamy zamieszczania opinii nieprawdziwych, nie usuwamy opinii negatywnych z powodów handlowych i nie publikujemy opinii sponsorowanych bez wyraźnego oznaczenia.
• Dodanie opinii jest dobrowolne i bezpłatne. Klient może w każdej chwili żądać usunięcia swojej opinii bez podania przyczyny.
• Nie zmieniamy treści opinii ani przyznanych ocen. Średnia ocena Towaru jest średnią arytmetyczną wszystkich ocen i aktualizuje się po każdej nowej ocenie.
• Możemy odmówić publikacji albo usunąć opinię zawierającą treści bezprawne, nieprawdziwe, wulgarne, obraźliwe, reklamowe lub naruszające prawa osób trzecich. O odmowie publikacji lub usunięciu opinii informujemy jej autora wraz z uzasadnieniem.

§ 14. Dane osobowe

• Administratorem danych osobowych Klientów jest Sprzedawca.
• Zasady przetwarzania danych osobowych, cele, podstawy prawne, okresy przechowywania oraz prawa osób, których dane dotyczą, opisuje Polityka prywatności.

§ 15. Postanowienia końcowe

• Umowy zawieramy w języku polskim.
• W kontaktach z Klientami korzystamy z poczty elektronicznej. Nie stosujemy zautomatyzowanego ustalania cen indywidualnych.
• Konsument może skorzystać z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń, w szczególności z mediacji wojewódzkiego inspektora Inspekcji Handlowej, ze stałego polubownego sądu konsumenckiego, a także z pomocy powiatowego lub miejskiego rzecznika konsumentów oraz organizacji społecznych zajmujących się ochroną konsumentów. Skorzystanie z tych trybów jest dobrowolne.
• Spory z Klientami niebędącymi Konsumentami rozstrzyga sąd właściwy ze względu na siedzibę Sprzedawcy.
• Możemy zmienić Regulamin, jeżeli wymaga tego zmiana przepisów prawa, zmiana sposobów płatności lub dostawy albo decyzja biznesowa Sprzedawcy wpływająca na postanowienia Regulaminu. O zmianie informujemy nie później niż 14 dni przed jej wejściem w życie. Zmieniony Regulamin obowiązuje wyłącznie na przyszłość i nie narusza praw nabytych. Do zamówień złożonych przed zmianą stosujemy Regulamin w brzmieniu dotychczasowym.
• Zastrzegamy prawo do czasowych przerw technicznych w działaniu Sklepu. Przerwy techniczne nie naruszają zawartych umów.
• Jeżeli którekolwiek postanowienie Regulaminu okaże się nieważne lub zostanie uchylone, pozostałe postanowienia pozostają w mocy.
• Regulamin obowiązuje od dnia 16 września 2026 r.

Załącznik: wzór formularza odstąpienia od umowy

(formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat: Zuvia, adres e-mail: kontakt@zuvia.pl

Formularz wystarczy przesłać e-mailem. Jeżeli wolisz wysłać go pocztą, napisz do nas, a podamy adres do korespondencji.

Ja/My niniejszym informuję/informujemy o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących towarów: …………………………

Data zawarcia umowy / odbioru: …………………………

Imię i nazwisko konsumenta: …………………………

Adres konsumenta: …………………………

Numer zamówienia: …………………………

Numer rachunku do zwrotu (jeżeli zwrot ma nastąpić przelewem): …………………………

Podpis (tylko jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej): …………………………

Data: …………………………